Qué es la vasovasostomía?

La vasovasostomía es la intervención quirúrgica destinada a revertir una vasectomía previa. Aunque de forma esporádica comenzó a realizarse a principios del siglo pasado, no fue hasta 1977 cuando se popularizó gracias a la descripción de Silber de su técnica microquirúrgica.

 

Factores predictivos del éxito de la vasovasostomía

Generalmente existe una tendencia a la disminución de la tasa de embarazo a medida que aumentan los años transcurridos desde la vasectomía. Algunos autores consideran que sobre todo, por encima de los 15 años, había una disminución significativa de dicha tasa. No obstante, aún así, se describen porcentajes de aproximadamente un 40%. Esto es al menos similar a las tasas de embarazo por ciclo de FIV-ICSI. Los mejores resultados, se obtienen en varones cuya vasectomía se realizó pocos años antes, pues pueden alcanzar el 80% si no existe ningún problema en su pareja.

La experiencia del cirujano y la realización de una técnica cuidadosa, es fundamental en este tipo de intervención.

 

Alternativas a la vasovasostomía: FIV-ICSI

El desarrollo de las modernas técnicas de reproducción asistida nos permite hoy extraer espermatozoides del testículo mediante una sencilla biopsia y utilizarlos para realizar una fecundación in vitro y microinyección espermática. De esta forma podemos conseguir que varones vasectomizados vuelvan a tener hijos. Sin embargo, esto implica un tratamiento de estimulación ovárica en la mujer, mediante inyecciones hormonales, la realización de una punción para extraer los folículos, la manipulación de los gametos en el laboratorio para que se desarrolle el embrión (“bebe-probeta”) y la transferencia de los embriones a la madre. Por tanto es un procedimiento que implica a ambos miembros de la pareja, existe el riesgo de embarazo múltiple y la tasa de embarazo por ciclo de FIV-ICSI es inferior globalmente a la de la vasovasostomía.

El coste de un ciclo de FIV-ICSI incluyendo la biopsia y la estimulación ovárica, suele superar al de la intervención y a veces son precisos varios ciclos.

En nuestra opinión la biopsia y FIV-ICSI estaría indicada en las siguientes circunstancias:

-Varones cuya pareja tenga una edad superior a los 40 años y/o mala reserva ovárica

-Varones que desean solo una fertilidad temporal (que después de tener un hijo se repetirían la vasectomía)

-Por dificultades técnicas o fracaso de vasovasostomía previa

Técnicas de vasovasostomía

Siempre es necesario disponer de un medio de magnificación, bien sea el microscopio quirúrgico o lupas de aumento. Nosotros preferimos el primero, pues nos permite una mejor visualización.

La vasovasostomía puede realizarse en uno o dos planos, según las preferencias del cirujano. El objetivo es conseguir aproximar lo mejor posible ambos cabos del conducto, de forma que quede la luz permeable y no haya fugas. Utilizamos suturas que apenas son visibles para el ojo desnudo, más finas que un pelo.

Seguimiento después de la vasovasostomía

La reaparición de los espermatozoides después de la intervención, puede ocurrir de forma precoz, a partir del primer mes o demorarse 6 o incluso 12 meses. Lo habitual es que si la intervención ha ido bien, a los tres meses aparezcan ya espermatozoides. Pero puede ser necesario repetir el seminograma varias veces durante el primer año. Si en un año no aparecen espermatozoides, en nuestra experiencia, consideramos que ha fracasado el procedimiento.

Al principio el nº de espermatozoides puede ser bajo, de poca movilidad o con muchos anormales, por ello es preciso hacer un seguimiento hasta que se estabilice o se consiga el embarazo.

El procedimiento paso a paso

Consulta previa

Ante cualquier procedimiento quirúrgico siempre es necesaria la entrevista cara a cara con el paciente, con objeto de realizar una adecuada historia clínica que revele datos que pueden ser trascendentes de cara a la intervención, como el tiempo transcurrido desde la vasectomía, si hubo problemas en el postoperatorio, u otros problemas generales de salud, como alergias a medicamentos o antecedentes de sangrado..etc. Además es preciso realizar una exploración clínica que nos permita comprobar si se tocan adecuadamente ambos deferentes en toda su extensión, si existen o no granulomas, como son los epidídimos, etc.

En algún caso puede ser necesario realizar una ecografía si sospechamos, al palpar los epidídimos, que puede haber una obstrucción epididimaria.

 Por último, se resolverán todas las dudas del paciente, se firmará el consentimiento, se le proporcionará la información necesaria para el pre y postoperatorio, etc..

Preparación necesaria

Es precisa una analítica previa, que incluya necesariamente los parámetros de coagulación, hemograma y bioquímica generales. Un electrocardiograma o informe cardiopulmonar es necesario también de cara a la anestesia.

El día de la intervención, el paciente debe acudir en ayunas, de al menos seis horas antes y habiéndose depilado el vello escrotal. Si la intervención es por la mañana, aconsejamos ayunas desde las 0 horas de la noche. Si fuera por la tarde, podría desayunar temprano y luego ya no tomar nada.

Al ingreso deberán pasar por la recepción del hospital, donde se harán todos los trámites administrativos necesarios y le acompañarán a la habitación designada.

Una vez en quirófano

Habitualmente preferimos realizar la intervención con anestesia general, por cuanto es más cómodo para el paciente, que cuando despierte no recordará nada. Opcionalmente puede hacerse con anestesia regional o sedoanalgesia más anestesia local, pero al ser una intervención relativamente larga y que requiere absoluta inmovilidad por parte del paciente, puede hacerse cansado.

La enfermera le tumbará en la mesa quirúrgica, monitorizará sus constantes y el anestesista le cogerá una vía para la administración de los anestésicos. Enseguida estará dormido (salvo en los casos seleccionados que se opte por otro tipo de anestesia) .

Nuestra técnica
vasovasostomía microquirúrgica
vasovasostomía microquirúrgica

Postoperatorio y seguimiento

Nosotros empleamos de forma habitual la técnica de vasovasostomía microquirúrgica monoplano, puesto que nos ha dado buen resultado hasta ahora.

Realizamos una incisión de unos 3 cm en el escroto y exteriorizamos el conducto deferente a través de ella. Extirpamos todo el tejido fibroso entre ambos cabos y desechamos el segmento obstruido. Esta fase es más laboriosa que la propia sutura de los extremos del deferente, por cuanto el manejo debe ser muy cuidadoso para evitar lesionar el conducto y debemos asegurarnos de que ambos cabos están permeables. Lo deseable es que salga líquido claro desde el cabo testicular, aunque si no es así, también pueden aparecer espermatozoides en el mismo. Si no obtenemos ningún tipo de fluido y tenemos dudas acerca de su permeabilidad, desechamos un segmento mayor del deferente, siempre que técnicamente nos permita la anastómosis. Una vez preparados ambos cabos, procedemos a la sutura con un fino hilo de 9/0, mediante 4 o 5 puntos totales y 3 o 4 solo seromusculares. A  continuación repetiremos el procedimiento en el otro lado. La intervención finaliza con la colocación de dos pequeños apósitos.

 

Congelación de espermatozoides

Aunque el número de años transcurridos desde la vasectomía no es un obstáculo para el éxito de la intervención, en nuestra experiencia y en todas las publicaciones mundiales, la tasa de embarazos baja si han transcurrido muchos años tras la vasectomía. Por ello, en esos casos, ofrecemos la posibilidad de congelar los espermatozoides, generalmente mediante la realización de una biopsia testicular en el mismo acto quirúrgico o mediante su aislamiento del fluido que obtengamos del cabo testicular. Esto permite, que en caso de fracaso de la técnica, puedan utilizarse en un ciclo de FIV-ICSI (Fecundación in vitro y microinyección espermática), sin necesidad de tener que recurrir a una segunda intervención.

Tras la intervención, el paciente subirá a su habitación donde transcurrirá el postoperatorio inmediato. Lo habitual es pasar la noche de la intervención en el hospital y ser dado de alta a la mañana siguiente, tras nuestra visita médica. Aunque en algún caso de intervención matutina podría irse de alta por la tarde, nos da más seguridad y nos permite una mayor vigilancia, el esperar a la mañana siguiente.

Al llegar a casa, y los primeros días, recomendamos tomar algún antiinflamatorio (por ej ibuprofeno 600 mg o paracetamol 1 gr.) cada 8 horas. Se recomienda utilizar un slip ajustado durante los primeros días o un suspensorio escrotal (los venden en farmacia)

Al día siguiente del alta, deberá realizarse la primera cura. Lo primero es desprender los apósitos y darse una ducha con agua y jabón. Después secar las heridas con una gasa y aplicar un poco de Betadine. No se asuste si nota un pequeño moratón en la piel, generalmente desaparece solo en unos días. En caso de notar mucha inflamación, dolor o gran hematoma, póngase en contacto con nosotros. Los siguientes días repita el proceso de cura, hasta que compruebe que las heridas están completamente secas (generalmente en 3-5 días). Entonces ya podrá llevarlas al aire y simplemente mantener la higiene normal.

En cuanto a la reincorporación al trabajo, si se trata de un trabajo sedentario, puede ser a los 4-5 días. Si precisa cierto esfuerzo físico, tómese al menos 8 o 10 días.

No debe tener relaciones sexuales durante un plazo de tres semanas.

 

Seguimiento. Realización del seminograma

Tendrá que acudir a una primera revisión postoperatoria en la consulta para comprobar que todo va bien, las heridas cicatrizan adecuadamente, etc..

A los tres meses de la intervención realizaremos el primer seminograma. Para ello debe recoger una muestra de semen por masturbación, en un  recipiente estéril y llevarla al laboratorio correspondiente. La aparición de espermatozoides en el semen puede ocurrir de forma precoz o necesitar varios meses. Por eso puede ser preciso repetir el seminograma si en el primero no hubiera espermatozoides o el número o motilidad no fueran adecuados. Es frecuente que esto se estabilice a partir de los seis meses.

cabos preparados para sutura